¡Gracias por referir a una persona a la que atiende al grupo de Terapia Dialéctica Conductual (DBT) del Centro de Servicio y Orientación Familiar!
Estamos agradecidos por su confianza y nos tomamos esta responsabilidad muy en serio. FSGC se complace en poner este grupo terapéutico comprobado a disposición de los adolescentes de nuestra comunidad. El objetivo de esta página es hacer que el proceso de referencia y admisión sea simple y eficiente. La información y los formularios que proporcione harán posible que el adolescente al que está refiriendo se someta a un proceso de admisión significativamente más corto en FSGC.
Cuando el formulario de referencia esté completo y se cargue toda la documentación necesaria, asegúrese de recordar presionar ENVIAR. Una vez más, ¡gracias por asociarse con el Centro de Servicio y Orientación Familiar!
Complete lo siguiente:
Por favor, trabaje con la persona a la que sirve y su familia para completar los siguientes cuatro formularios. Tenga en cuenta: En los formularios de Uso y Divulgación, solo necesita responder las preguntas/elementos resaltados.
Formulario de Uso y Divulgación – Seguro
Formulario de Uso y Divulgación – Padres
Formulario de Uso y Divulgación – Proveedor
Formulario de Consentimiento para el Tratamiento
Una vez que los formularios estén completos, cárguelos en la parte inferior del formulario de referencia.
Envíe la siguiente documentación que ya tiene archivada para el adolescente al que está refiriendo. Simplemente cárguelo en la parte inferior del formulario de referencia.
- Informe de Admisión
- Lista de diagnósticos
- Lista de medicamentos
- Trámites de exención de SED
Formulario de referencia de grupo DBT
Referral for Dialectical Behavior Therapy (DBT)
"*" señala los campos obligatorios